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Besteht oder bestand bei Ihnen eine volle Erwerbs­minderung / Pflege­bedürf­tigkeit und/oder wurde eine Pflege­stufe/ein Pflege­grad be­an­tragt? Oder brauchen Sie wegen körper­licher oder geistiger Ein­schrän­kungen Hilfe oder Unter­stützung bei alltäg­lichen Auf­gaben (z.B. Medi­kamen­tengabe)? JaNein Wenn ja, was:   Besteht oder bestand bei Ihnen in den letzten 5 Jahren eine der folgenden Erkrankungen? Alkohol- oder Drogenabhängigkeit, ALS (amyotrophische Lateralsklerose), Alzheimer, Amputation außer Unfallfolgen, Bewegungskoordinationsstörungen,(Ataxien), Chorea Huntington, Demenz, Dialyse, Down-Syndrom (Trisomie 21), HIV-Infektion, Multiple Sklerose (MS), Muskeldystrophie, Organtransplantation, Parkinson, Schizophrenie, Wachkoma, Bluter (Hämophilie), chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Diabetes, Hepatitis B/C, Herzinfarkt, Hirnfunktionsstörung, Hirnblutung, Krebs, Lähmungen mit Bewegungseinschränkung, Myasthenia gravis, Rheuma, Schlaganfall JaNein Wenn ja, was:   Besteht oder bestand in den letzten 12 Monaten eine der folgenden Erkrankungen oder waren Sie wegen dieser in Kontrolle/Nachsorge oder Behandlung (z.B. Medikamente)? Vorsorgeuntersuchungen ohne Befund müssen nicht angegeben werden. Arterienverkalkung (Arteriosklerose), Arthritis, Arthrose, Autismus, Bauchspeicheldrüsenerkrankung, Bluthochdruck, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), chronisch offene Wunde (Dekubitus), Epilepsie, Fibromyalgie, Gehirnhautentzündung (Enzephalitis), Gelenkersatz (TEP), Gerinnungsstörung, Gicht, Herzfehler, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörung, Herzschrittmacher, Wasserkopf (Hydrozephalus), Koronare Herzerkrankung (KHK), Krebs, Leberzirrhose, Mukoviszidose (zystische Fibrose), Nierenfunktionsstörung, Osteoporose, psychische Erkrankungen, Schlafapnoe-Syndrom JaNein Wenn ja, was:  

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